Bạn đang xem bài viết Chuyên Đề Tuần 5 – Open Hartmann’s Procedure – Trần Bá Lộc – Y2013B – Tổ 14 – Niên Học 2014 được cập nhật mới nhất tháng 10 năm 2023 trên website Raffles-hanoi.edu.vn. Hy vọng những thông tin mà chúng tôi đã chia sẻ là hữu ích với bạn. Nếu nội dung hay, ý nghĩa bạn hãy chia sẻ với bạn bè của mình và luôn theo dõi, ủng hộ chúng tôi để cập nhật những thông tin mới nhất.
Phẫu thuật Hartmann mở ổ bụng (Open Hartmann’s procedure)1. Tổng quan:
Phẫu thuật Hartmann là một phẫu thuật tiến hành cắt bỏ một phần kết tràng sidmoid và/hoặc trực tràng. Phẫu thuật này thường được áp dụng cho BN có vấn đề ung thư đại trực tràng, viêm túi thừa (diverticulitis) đại trực tràng và trường hợp cấp cứu khi có sự tắc, thủng hoặc có nhiều ổ áp xe khu vực đại trực tràng.
Phẫu thuật này được mô tả lần đầu tiên tại Đại hội lần thứ 30 của Hiệp hội phẫu thuật Pháp vào năm 1921 bởi bác sĩ phẫu thuật nổi tiếng của Pháp Henri Albert Hartmann (1860 – 1952). Hartmann báo cáo 2 trường hợp BN bị ung thư kết tràng sigmoid và được ông điều trị bằng phương pháp phẫu thuật này. Phẫu thuật được mô tả chi tiết hơn trong cuốn sách Chirurgie du Rectum (“Phẫu thuật trực tràng”) xuất bản năm 1931, tập 8 của bộ sách Travaux de Chirurgie (“Công trình phẫu thuật”).
Bác sĩ Henri Albert Hartmann (1860 – 1952)
2. Mô tả chung về phẫu thuật Hartmann:
Hậu môn nhân tạo
Phần trực tràng còn lại thường được đóng lại với kẹp hoặc chỉ khâu và để lại bên trong ổ bụng. Việc thông nối đại tràng ra da tạo hậu môn nhân tạo và để lại phần trực tràng đã đóng trong bên ổ bụng được gọi là phẫu thuật Hartmann (Hartmann’s procedure).
Về sinh lý, sau phẫu thuật, dòng phân từ kết tràng xuống (descending colon) sẽ đi thẳng trực tiếp ra da thay vì đi qua đoạn trực tràng và hậu môn (lúc này đã bị khâu đóng lại). Mở hậu môn nhân tạo sau khi cắt đoạn kết tràng sigmoid sẽ giúp cho sự hấp thụ nước và điện giải từ phân của kết tràng được diễn ra bình thường hơn so với mở hậu môn nhân tạo sau khi cắt đoạn kết tràng ngang. Vì vậy, phân thải ra hậu môn nhân tạo sau khi thực hiện phẫu thuật Hartmann sẽ có tính chất gần tương tự như bình thường.
Thời gian phẫu thuật thường thay đổi, trung bình là khoảng 3 giờ. Phần ruột được cắt ra sẽ được gửi làm giải phẫu bệnh để tầm soát. Kết quả thường có sau 2 tuần.
3. Nguy cơ của cuộc phẫu thuật:
Tắc ruột là biến chứng thường gặp. BN có thể chướng bụng và nôn. BS có thể tùy tình hình mà xử trí phù hợp, có thể tiếp tục truyền dịch qua tĩnh mạch và đôi khi cần phải đặt sonde dạ dày, chờ khả năng phục hồi của ruột hoặc phải xử trí ngoại khoa nếu tình hình không tiến triển.
Đôi khi, khả năng cương cứng, xuất tinh ở nam giới và chức năng bàng quang có thể bị ảnh hưởng tạm thời hoặc vĩnh viễn do các dây thần kinh quan trọng vùng chậu bị tổn thương trong quá trình phẫu thuật.
Tỉ lệ tử vong của phẫu thuật này vào khoảng 8,8%.
4. Mô tả chi tiết về phẫu thuật Hartmann:
Chuyên đề này tập trung mô tả phẫu thuật Hartmann mở ổ bụng (open Hartmann’s procedure).
Nguyên tắc chung cần lưu ý là, đường rạch nên được lựa chọn để phù hợp với nhu cầu của từng bệnh nhân, đảm bảo đúng vị trí của hậu môn nhân tạo. Ngoài ra, lỗ thoát của hậu môn nhân tạo không nên đặt ở vòng eo của bệnh nhân, nơi mà quần áo sẽ tiếp xúc trực tiếp với nó, và không bao giờ được đặt ở mặt dưới của một panniculus ở những bệnh nhân béo phì. Panniculus là một thuật ngữ dùng để chỉ phần bụng dưới có lớp mỡ phát triển.
Hình 1. Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm ngửa. Bụng được mở thông qua một vết rạch ở đường trung đòn trái hoặc đường giữa đường trắng cơ thẳng bụng. Đại tràng sigmoid được xác định. Mạc treo được mở ra khoảng 8 cm. Thông thường, các nhánh động mạch trực tràng trên của động mạch mạc treo tràng dưới phải được kẹp và cắt, các động mạch mạc treo tràng dưới thường được bảo tồn. Dùng kẹp GIA khâu tự động (autosuture gastrointestional anastomosis stapler) cắt hai đầu đoạn kết tràng sigmoid cần loại bỏ. Khi cắt, phần kết tràng sigmoid sẽ rời ra, phần miệng đoạn kết tràng và trực tràng còn lại (mà ban đầu nối với đoạn kết tràng sigmoid đã cắt bỏ) sẽ được tự động khâu kín.
Hình 2. Với GIA stapler, phần trực tràng giữ lại trong ổ bụng (gọi là túi Hartmann – Hartmann’s pouch) đã được đóng miệng. Các thủ thuật ở phần ruột này coi như hoàn tất.
Hình 3. Vị trí phù hợp của lỗ hậu môn nhân tạo đã được đánh dấu trên bụng của bệnh nhân với mực không tẩy trước khi phẫu thuật. Dùng kẹp Allis nâng cao phần da khu vực này.
Hình 4. Dùng dao cắt bỏ da và tổ chức mô đệm dưới da (không xâm phạm lớp mỡ), tạo một lỗ trên da với đường kính phù hợp.
Hình 5. Phần da đã được cắt bỏ để lộ phần mỡ dưới da.
Hình 6. Dùng kềm Allis nâng phần mỡ dưới da lên.
Hình 7. Dùng dao tách bỏ phần mỡ dưới da.
Hình 8. Cơ và cân cơ của bụng được bộc lộ.
Hình 9. Dùng kẹp Allis nâng cân cơ, dùng dao cắt bỏ cân cơ, tạo một vòng tròn đường kính 4 cm.
Hình 10. Dùng kềm Kelly lớn đưa vào thâm nhập vào các sợi cơ, bắp cơ của bụng. Dùng các ngón tay và kềm Kelly mở rộng lỗ rạch cho đến khi hai đầu ngón tay (khoảng 4 cm) đi qua được lỗ mở từ da đến phúc mạc mà không gặp khó khăn.
Hình 11. Đưa kẹp Babcock qua lỗ và kẹp lấy đoạn kết tràng xuống (descending colon) còn lại sau khi đã cắt bỏ đoạn kết tràng sigmoid.
Hình 12. Đưa ra da khoảng 5 cm đoạn kết tràng này. Mô mỡ dư thừa trên mạc treo đại tràng đưa ra da không được quá 3 cm.
Hình 13. Các mô mỡ dư thừa được loại bỏ. Đoạn ruột này sẽ được nuôi dưỡng bởi các mạch máu trong mạc treo.
Hình 14. Phần đầu đoạn ruột đã bị tự động khâu khi dùng GIA stapler cắt bỏ phần kết tràng sigmoid. Dùng kéo Mayo cắt bỏ phần đầu bị khâu này.
Hình 15. Khâu cố định đoạn kết tràng. Mũi khâu bắt đầu cách cạnh miệng nối 1 cm, đi qua lớp biểu bì (epidermis) và hạ bì (dermis) của da thành bụng, đi qua thanh mạc (serosa) và lớp cơ (muscularis) của thành ruột, và băng qua bờ ruột (transverse the edge of the bowel), sau đó thắt lại.
Hình 16. Khi thắt mũi khâu, phần ruột phải được lộn ngược ra ngoài (tức là phần niêm mạc ruột phải bộc lộ ra ngoài) và phải cao hơn bề mặt da.
Hình 17. Mạc treo của kết tràng được khâu (sutured) hoặc ghim (stapled) vào phúc mạc để ngăn chặn thoát vị nội.
Sau đó làm sạch lại ổ bụng, kiểm tra và đóng ổ bụng.
5. Săn sóc sau mổ:
Sau khi mổ bệnh nhân sẽ được truyền dịch tĩnh mạch trong khoảng 24 giờ, đặt sonde tiểu trong khoảng 48 đến 72 giờ, dẫn lưu dịch ổ bụng trong khoảng vài ngày. Trong phẫu thuật Hartmann, BN thường được gây tê ngoài màng cứng và ảnh hưởng của nó có thể kéo dài cho đến ngày hôm sau.
Bệnh nhân được phép ăn và uống ngay sau khi họ cảm thấy có thể ăn uống được, thường là ngay trong cùng một ngày sau khi phẫu thuật. Bệnh nhân được khuyến khích vận động nhẹ nhàng trở lại càng sớm càng tốt sau phẫu thuật.
Thời gian nằm viện rất thay đổi, trung bình thường là 5 – 7 ngày đối với mổ nội soi và 7 – 10 ngày đối với phẫu thuật mở ổ bụng.
Sau khi xuất viện, bệnh nhân được khuyến khích vận động. BN tránh nâng vật nặng hoặc tăng hoạt động thể chất trong khoảng 6 tuần. Bệnh nhân thường có thể tiếp tục lái xe sau khoảng 4 – 6 tuần. Thường BN sẽ tái khám sau 2 tuần.
Trong nhiều trường hợp, BN sẽ được đóng hậu môn nhân tạo và thông nối ruột trở lại bên trong ổ bụng. Thông thường bệnh nhân nên chờ ít nhất 3 tháng để hoàn toàn bình phục trước khi trải qua quá trình đóng hậu môn nhân tạo này.
Chia sẻ:
Số lượt thích
Đang tải…
Chuyên Đề Học Nấu Món Ngon Miền Bắc Việt Nam › Chuyên Đề
Đất nước hình chữ S với 3 miền Bắc, Trung, Nam với nhiều vị trí địa lý khác nhau, khí hậu và thổ nhưỡng cũng khác nhau, vì vậy ẩm thực có đặc trưng riêng của từng vùng.
Đất nước hình chữ S với 3 miền Bắc, Trung, Nam với nhiều vị trí địa lý khác nhau, khí hậu và thổ nhưỡng cũng khác nhau, vì vậy ẩm thực có đặc trưng riêng của từng vùng. Nếu ẩm thực miền Trung mang đậm nét của một vùng đất đầy nắng gió, miền Nam là sự hòa trộn của nền ẩm thực khác nhau từ Campuchia, Lào, Thái thì ẩm thực miền Bắc lại in đậm nét của nền văn hóa lâu đời, vì thế món ăn của người miền Bắc đều được sàng lọc và trở thành chuẩn mực không dễ gì thay đổi. Ẩm thực miền Bắc là món ăn có vị vừa phải, thanh đạm, nhẹ nhàng nhưng lại có màu sắc rực rỡ, không đậm các vị cay, ngọt, béo.
Nếu bạn đã quyết định bỏ ra một số vốn đầu tư mở quán chuyên món Bắc, thì yếu tố quan trọng nhất để tạo nên thương hiệu là bí quyết nấu món các món Bắc cực ngon và vượt trội so với các cửa hàng đối thủ khác. Để làm được điều đó, bạn không nên bỏ qua lớp Chuyên đề học cách nấu các món Bắc ở Rosa.
Cách lựa chọn nguyên liệu sao cho ngon nhất, phù hợp với món ăn của miền Bắc
Kỹ thuật sơ chế loại bỏ mùi hôi, tanh đặc trưng của của một số món ăn.Ở công đoạn này nếu làm không kỹ đảm bảo món sẽ mất ngon
Kỹ thuật ướp gia vị, thêm bớt các loại nguyên vật liệu từ thiên nhiên (rau, củ, quả, lá…) tăng hương vị thơm ngon, hấp dẫn
Kỹ thuật kết hợp các loại nguyên liệu, các món ăn với nhau
Hướng dẫn kỹ thuật chế biến & bảo quản món ăn
Kỹ thuật lên mâm và trang trí bắt mắt
Các giảng viên đều là những đầu bếp dày dạn kinh nghiệm sẽ hướng dẫn các bạn từ những bước cơ bản nhất đến việc lên thực đơn, định mức giá, set up một quán ăn chuyên về các món Bắc đúng chuẩn.
Vì sao học nghề lại có bảo hành?
Để đảm bảo sự an tâm và thể hiện sự chuyên nghiệp, Dạy nghề Rosa có chương trình “Học nghề có bảo hành” cho học viên sau khi ra trường. Tức là, khi học viên học nghề và có ý định kinh doanh. Nhưng sau khi kết thúc khóa học tại Rosa, học viên gặp vấn đề gì đó hoặc chưa có điều kiện mở quán, mở tiệm kinh doanh. Dần dần lâu ngày, các bạn không có thực hành lại nghề được học tại Rosa, các bạn sẽ bị yếu tay nghề và không đủ năng lực mở tiệm hay mở quán.
Nắm bắt điều đó, Dạy nghề Rosa mở chương trình “Học nghề có bảo hành” như sau:
Đối tượng được bảo hành: học viên học nghề chuyên nghiệp (300 tiết trở lên)
Thời hạn bảo hành: 6 tháng kể từ khi kết thúc khóa học tại Rosa
Nội dung bảo hành: 1 modun môn học.
Rosa là một trong những đơn vị dạy nghề được Tổng cục dạy nghề quốc gia cấp phép. Sau khi hoàn tất khóa học nghề Chuyên nghiệp tại Rosa, các bạn sẽ được cấp Chứng chỉ nghề của Tổng cục dạy nghề quốc gia cấp có giá trị trên toàn quốc! Vậy các bạn có biết những lợi ích của mình sau khi nhận được ?
Có thể đăng ký MỞ QUÁN, MỞ TIỆM KINH DOANH dễ dàng và nâng cao UY TÍN – CHẤT LƯỢNG của bạn khi có trong tay chứng chỉ nghề
Khẳng định với tất cả mọi người về kiến thức, kỹ năng đã được đào tạo bài bản, chuyên nghiệp
Có cơ hội hợp tác lao động, hoạt động nghề ở nước ngoài
Dễ dàng tìm được việc làm ở vị trí tốt và được ưu tiên khi đi xin việc – Có cơ hội thăng tiến cao hơn trong công việc
Sau khi học , bạn sẽ được cấp chứng nhận hoàn thành khóa học tại Rosa
ROSA luôn không ngừng đổi mới & tạo ra chương trình đào tạo phù hợp nhất với thị trường, với đội ngũ giáo viên, chuyên gia nhiều năm kinh nghiệm & tâm huyết với nghề sẽ giúp học viên thực sự tự tin & tìm được nghề nghiệp vững chắc cho tương lai…
Miễn 100% học phí CHO BỘ ĐỘI XUẤT NGŨ, BẢO HIỂM THẤT NGHIỆP, NGƯỜI KHUYẾT TẬT CÓ HOÀN CẢNH KHÓ KHĂN, TRẺ EM MỒ CÔI
Đảm bảo học viên ra trường vững tay nghề. Học về là làm được ngay. Có thể mở tiệm, mở quán kinh doanh.
Không xét tuyển, thi tuyển đầu vào
Có bằng cấp quốc gia. Chứng chỉ do Tổng Cục Dạy Nghề Quốc Gia cấp có giá trị toàn quốc
Giá cả học phí và các chương trình khuyến mãi hấp dẫn. Học 1 nghề được tặng thêm nhiều nghề – Học nghề được bảo hành
Giáo viên, chuyên gia, nhiệt tình giàu kinh nghiệm. Học trực tiếp với Bếp Trưởng, Chuyên Gia Ẩm Thực, Chủ Salon,…
Phòng học thoáng mát, tiện nghi, trang thiết bị hiện đại. Được mượn phòng thực hành miễn phí
Luôn cập nhật chương trình, giáo trình mới phù hợp với thị trường.
Tập thể công ty dạy nghề Rosa luôn ra sức làm việc và học tập nâng cao chất lượng dịch vụ; cải tiến giáo trình, phương pháp giảng dạy nhằm phục vụ ngày càng tốt hơn nhu cầu của khách hàng, học viên.
Dạy nghề Rosa luôn là người bạn đồng hành với mọi người trong việc đào tạo nghề, định hướng việc làm, nâng cao tay nghề. Nâng niu hạnh phúc từng gia đình thông qua các kỹ năng nghề.
Cạnh đó Dạy nghề Rosa còn tích cực tham gia các hoạt động xã hội. Hàng năm, công ty đào tạo một số lượng lớn học viên thuộc diện đối tượng chính sách như Bộ đội xuất ngũ, lao động là người khuyết tật, trẻ mồ côi, lao động nông thôn.
<
Chuyên Đề: Hậu Môn Nhân Tạo – Tuần 1
HẬU MÔN NHÂN TẠO
Hậu môn nhân tạo (HMNT) là 1 chỗ mở chủ động ở đại tràng để đưa toàn bộ phân ra ngoài. Sau khi có HMNT, phân không có ở đoạn ruột dưới HMNT và bệnh nhân sẽ không đi cầu bằng hậu môn tự nhiên.
Vài mốc lịch sử:
-Năm 1710 Littré đưa ra ý kiến đầu tiên về mở thông đại tràng.
-Năm 1770 Pillore làm phẫu thuật mở thông manh tràng đầu tiên.
-Năm 1783 Dubios làm phẫu thuật mở thông đại tràng chậu hông đầu tiên.
-Năm 1797 Calisen làm hậu môn nhân tạo ở hố thắt lưng, với lợi điểm là đường vào là ngoài phúc mạc.
-Sau đó Richet và Verneuil nêu ra những lợi điểm của HMNT đại tràng chậu hông.
I. CHỈ ĐỊNH: Hậu môn nhân tạo được chỉ định trong một số trường hợp sau:
-Ung thư đại tràng đến muộn trong giai đoạn trễ không còn khả năng cắt bỏ.
-Viêm loét năng trực tràng chảy nhiều máu.
-Bệnh túi thừa đại tràng.
-Rò trực tràng – âm đạo hay rò trực tràng – bàng quang.
-Chấn thương
-Các rối loạn chức năng khác.
III. CÁC LOẠI HẬU MÔN NHÂN TẠO:
1. HMNT tạm thời: là những HMNT chỉ được sử dụng trong 1 thời gian nhất định. Loại HMN này được sử dụng trong các trường hợp sau:
-HMNT với mục đích bảo vệ an toàn cho một đường khâu hay một miệng nối ở đại trực tràng.
-HMNT làm để thoát phân trong tắt ruột do ung thư đại trực tràng mà thương tổn có thể cắt bỏ được.
-HMNT với mục đích thụt tháo phân chuẩn bị cho một phẫu thuật lớn sau 1-2 tuần.
2. HMNT vĩnh viễn: là HMNT để mãi mãi cho tới khi BN chết. Được sử dụng trong các trường hợp sau:
-Ung thư đại trực tràng đến trong giai đoạn trễ của bệnh không thể cắt bỏ được.
-Phẫu thuật cắt đại tràng như phẫu thuật Hartmann hay cắt bỏ trực tràng như phẫu thuật Miles. HMNT của các phẫu thuật này chỉ có 1 đầu đại tràng đưa ra ngoài, thuộc loại hậu môn tận.
IV. VỊ TRÍ HMNT: Vị trí làm hậu môn nhân tạo phải đạt được các yêu cầu sau:
– Ở vùng thành bụng phẳng (để dễ dán túi).
-Không gần sẹo cũ, chỗ gồ xương.
-Không nằm ngay vị trí thắt lưng quần.
-BN dễ quan sát và dễ chăm sóc.
Mỗi ¼ thành bụng đều có thể được chọn lựa để làm hậu môn nhân tạo. Việc làm hậu môn nhân tạo qua cơ thẳng bụng trước đây được cho là nhằm giảm bớt nguy cơ thoát vị cạnh hậu môn nhân tạo, nhưng ngày nay điều này được cho là không cần thiết.
Vị trí được chọn lựa để làm hậu môn nhân tạo phải được xác định trước cuộc mổ. Cần chọn lựa vị trí ở cả tư thế đứng và ngồi. Đánh dấu vị trí bằng mực không phai màu (India).
V. NGUYÊN TẮC:
Nguyên tắc căn bản của hậu môn nhân tạo là tạo ra sự dính giữa thành đại tràng và da thành bụng. Do đó nguyên tắc làm hậu môn nhân tạo gần giống với nguyên tắc khâu nối đại tràng, đó là:
– Cả hai phía của hậu môn nhân tạo (đại tràng và da) phải được tưới máu tốt.
– Đoạn đại tràng được đưa ra làm hậu môn nhân tạo không căng.
-Cần thiết phải di động tốt đoạn đại tràng trước khi đưa nó qua thành bụng làm hậu môn nhân tạo. Thành bụng phải được xẻ đủ rộng để không làm hẹp miệng hậu môn nhân tạo.
-Thành bụng phải được khâu kín với thành đại tràng để cho dịch phân không trào ngược vào xoang bụng.
V. KỸ THUẬT LÀM HMNT:
-Tạo đường hầm qua thành bụng: Việc tạo đường hầm qua thành bụng chỉ được thực hiện sau khi xác định chắc chắn đoạn đại tràng sẽ được đưa ra làm hậu môn nhân tạo.
-Cắt bỏ một phần da hình tròn, đường kính 2,5 cm. Rạch dọc đến lớp cân. Không nên cắt bỏ mô mỡ vì đây sẽ là phần mô đệm cho hậu môn nhân tạo. Mặt khác, việc cắt bỏ mô mỡ sẽ tạo ra khoảng chết. Rạch lớp cân chéo ngoài (hay lá trước cơ thẳng bụng) hình chữ thập. Sau khi tách các sợi cơ sang hai bên, rạch tiếp lá cân sau. Khi đến lá phúc mạc thành, xẻ lá phúc mạc cẩn thận để tránh làm tổn thương các tạng bên dưới. Nong thành bụng bằng các ngón tay để tạo đường hầm. Nếu đại tràng không dãn, đường hầm có kích cỡ đút lọt hai ngón tay là vừa.
-Hậu môn nhân tạo đại tràng kiểu đầu tận: Đầu tận đại tràng, được đóng kín bằng stapler và được đưa qua đường hầm bằng kẹp không sang chấn (Babcock). Kiểm tra để chắc chắn rằng mạc treo đại tràng và đoạn đại tràng không bị xoắn trong đường hầm.
-Đầu tận của đại tràng được đưa ra khỏi thành bụng 2 cm. Vết mổ được khâu và băng kín. Dùng dao cắt bỏ miệng đóng kín của đại tràng. -Khâu lộn đại tràng kiểu như ’lộn tayáo’ bằng 4 mủi khâu ở 4 góc, bằng chỉ tan. Mỗi mủi khâu lấy ba vị trí: mô dưới da, thanh cơ thành đại tràng ở vị trí ngang với bề mặt da và toàn bộ thành đại tràng ở miệng đại tràng, sao cho phần đại tràng nhô lên khỏi thành bụng khoảng 0,5 – 1 cm.
-Tiếp theo, miệng đại tràng được khâu kín vào da thành bụng. Mỗi mủi khâu lấy hai vị trí: mô dưới da và toàn bộ thành đại tràng ở miệng đại tràng (hình b). Hậu môn nhân tạo đại tràng kiểu quai: Hậu môn nhân tạo đại tràng kiểu quai được thực hiện nhanh hơn kiểu đầu tận và thường có tính chất tạm thời. Nhược điểm của hậu môn nhân tạo đại tràng kiểu quai là đường hầm thành bụng thường lớn hơn so với kiểu đầu tận, do đó nguy cơ xảy ra thoát vị cạnh hậu môn nhân tạo cao hơn. Vị trí để làm hậu môn nhân tạo đại tràng kiểu quai là 1/4 bụng trên phải (đại tràng ngang) và hố chậu trái (đại tràng xích – ma). Nếu làm hậu môn nhân tạo ở đại tràng ngang, phần mạc nối lớn tương ứng với đoạn đại tràng đó thường được cắt bỏ.
Sau khi chọn đoạn đại tràng để làm hậu môn nhân tạo, đục một lổ nhỏ ở mạc treo sát thành đại tràng. Luồn một thông Nelaton qua lổ mạc treo và đưa quai đại tràng qua thành bụng. Rút thông Nelaton, thay bằng một que thuỷ tinh hay nhựa. Khâu đóng và băng kín vết mổ. Xẻ một đường ngang trên đỉnh của quai đại tràng. Khâu’lột vỏ’miệng đại tràng vào mép da thành bụng, bằng các mũi khâu đã mô tả trong phần trên. Que có thể được rút sau 5 ngày.
-Hậu môn nhân tạo hồi tràng kiểu đầu tận: Hậu môn nhân tạo hồi tràng kiểu đầu tận thường được thực hiện sau khi đã cắt toàn bộ đại trực tràng và thường có tính chất vĩnh viễn.
-Đoạn hồi tràng để đưa ra làm hậu môn nhân tạo nên là đoạn cuối, sát van hồi manh tràng, để bảo tồn tối đa chiều dài của ruột non, đảm bảo chức năng tiêu hóa và và hấp thu, và’để dành’chỗ cho việc tạo túi chứa sau này.
-Kỹ thuật làm hậu môn nhân tạo hồi tràng kiểu đầu tận tương tự như kỹ thuật làm hậu môn nhân tạo đại tràng kiểu đầu tận, trừ một số điểm khác biệt sau đây: +Hồi tràng được đưa ra khỏi thành bụng 5 cm.
+Sau’khi khâu lộn tayáo’, miệng hậu môn nhân tạo nhô lên khỏi thành bụng 2,5 cm.
+Có ba mủi khâu lộn: hai mủi ở hai bên mạc treo, mủi còn lại ở phía đối diện Hậu môn nhân tạo hồi tràng kiểu quai: Quai hồi tràng được đưa ra khỏi thành bụng vài cm. Đánh dấu quai đi bằng một mủi khâu. Khâu đính vài mủi cố định hồi tràng (quai đến) vào mép da thành bụng (mủi khâu lấy thanh cơ thành hồi tràng – mô dưới da). Xẻ thành hồi tràng ở quai đi một đường vòng cung, dùng kẹp Babcock đưa qua miệng xẻ, kẹp giữ thành hồi tràng quai đến, lộn ngược mép cắt hồi tràng theo kiểu’lột vỏ’để tạo ra một mỏm nhô của hồi tràng trên thành bụng. Khâu mép cắt hồi tràng vào mép da thành bụng.
VI. YÊU CẦU KỸ THUẬT: HMNT cần đạt những yêu cầu sau:
-Phân ra dễ dàng: miệng hậu môn phải đủ rộng, lỗ mở đại tràng và thành bụng phải đủ rộng.
-Phân ra toàn bộ: phải đưa toàn bộ khẩu kính cuả đại tràng ra ngòai, bờ mạc treo ruột phải nằm ở ngoài da.
-Lắp túi phân thuận lợi: đại tràng được đưa ra ngoài không quá lớn, không sa đại tràng, chỗ nằm của hậu môn trên thành bụng phải xa các gờ, các ụ xương.
-Không gây khó khăn cho lần mỗ sau đối với HMNT tạm thời.
-Tự chủ: đối với HMNT vĩnh viễn, nếu có thể, làm cho HMNT tự chủ một phần, thuận lợi cho bệnh nhân trong sinh hoạt.
VII. MỘT SỐ BIẾN CHỨNG:
1-Tắc ruột:
-Nguyên nhân:+ Đường hầm trên thành bụng quá hẹp.
+Còn tổn thương ở đoạn đại tràng phía trên hậu môn nhân tạo.
+ Hậu môn nhân tạo bị xoắn Hậu môn nhân tạo bị đưa lộn đầu.
+ Thoát vị cạnh hậu môn nhân tạo (nghẹt)
-Xử trí: mổ lại, tuỳ tổn thương mà xử trí.
2. Viêm tấy da quanh hậu môn nhân tạo:
-Thường xảy ra ở hậu môn nhân tạo hồi tràng.
-Xử trí: Dán túi dán để hạn chế dây dịch ruột ra xung quanh.
-Chăm sóc da: rửa bằng xà-phòng trung tính, lau khô, thoa thuốc mỡ oxýt kẽm.
– Kháng sinh.
3. Áp-xe quanh hậu môn nhân tạo:
-Nguyên nhân: dây trùng đáng kể khi làm hậu môn nhân tạo.
– Xử trí: cắt chỉ, tách một phần miệng hậu môn nhân tạo ra khỏi mép da để thoát mũ, thay băng hằng ngày.
4. Hoại tử hậu môn nhân tạo:
-Nguyên nhân: đoạn đại tràng được đưa ra làm hậu môn nhân tạo bị thiếu máu do xoắn hay chọn mạch máu không tốt.
– Xử trí: Theo dõi thêm, nếu hậu môn nhân tạo ra phân và phần hoại tử không lan xuống quá lớp cân thành bụng. Mổ lại, nếu nghi ngờ xoắn hậu môn nhân tạo hay phần hoại tử lan sâu quá lớp cân thành bụng.
5. Hậu môn nhân tạo bị tụt vào xoang bụng:
-Nguyên nhân: Đoạn đại tràng đưa ra làm hậu môn nhân tạo quá căng.
Đính đại tràng vào thành bụng không đúng kỹ thuật.
Hậu môn nhân tạo bị hoại tử
-Xử trí: Mổ lại, làm lại hậu môn nhân tạo Đóng hậu môn nhân tạo nếu đã đến thời điểm đóng.
6. Thoát vị cạnh hậu môn nhân tạo:
-Nguyên nhân: Lổ mở thành bụng quá rộng.
Khâu đính thành đại tràng vào thành bụng không đúng kỹ thuật.
– Xử trí: Khâu hẹp lại lổ mở thành bụng.
Khâu đính lại thành đại tràng vào thành bụng.
Đóng hậu môn nhân tạo nếu đã đến thời điểm đóng.
7. Sa hậu môn nhân tạo:
-Nguyên nhân: thường xảy ra ở hậu môn nhân tạo kiểu quai.
-Xử trí: Làm lại hậu môn nhân tạo, chuyển kiểu quai thành kiểu đầu tận.
Đóng hậu môn nhân tạo, nếu đã đến thời điểm đóng
Nguồn: Sách BỆNH NGOẠI KHOA ĐƯỜNG TIÊU HÓA
http://www.slideshare.net/giangduongykhoa/hau-mon-nhan-tao-ok-1481753
yhvn.vn/wiki/ky-thuat-lam-hau-mon-nhan-tao
Chia sẻ:
Số lượt thích
Đang tải…
Chuyên Đề Học Cách Nấu Món Bò Kho, Cà Ri Nam Bộ › Chuyên Đề
BÒ KHO LÀ GÌ?
. Món này được nhiều người ưa thích. Tuy có tên gọi là Bò kho là một món ăn thông dụng làm từ thịt bò với phương pháp kho , phục vụ cho bữa ăn sáng bò kho nhưng cách thức chế biến chủ đạo của món ăn lại là hầm, hình thức kho được dùng để tẩm ướp và làm săn chắc thịt bò trước khi hầm. Món này cũng nổi tiếng bên ngoài Việt Nam.
là món ăn rất được ưu ái trong bữa cơm gia đình bởi đây là món ăn giàu đạm, dễ chế biến và nguyên liệu cũng rất phổ biến. Tuy nhiên, rất nhiều chị em vẫn chưa biết cách nấu bò kho ngon theo công thức nào là chuẩn nhất.
Đó cũng chính là lí do nhiều tín đồ ẩm thực luôn khát khao được học cách nấu Bò Kho ngon nhất ngay tại ngôi nhà của mình hoặc để mở quán kinh doanh. Điều đó có quá khó khăn không nếu như bạn chưa tìm được một nơi dạy cách nấu Bò Kho ngon?
CÀ-RI GÀ
Món cà ri gà thơm ngon dễ làm đổi vị cho gia đình vào những ngày gió mùa về. Hương vị cay cay kết hợp giữa khoai, thịt gà, cà rốt mềm được tẩm ướp kỹ hòa quyện đều trong nước súp sánh ngọt khiến món cà ri gà rất hấp dẫn. Cà ri gà ngon thì thịt gà phải được tẩm ướp kỹ càng, thấm đượm vị cay của ớt mùi thơm của hành được hòa quyện trong nước súp sánh ngọt.
Ngày xưa khi điều kiện sống còn nhiều thiếu thốn, món cà ri được coi như là một món ăn sang cả, chỉ nấu khi nhà có đám tiệc. Dù thực đơn có năm bảy món gì đó, nhưng sẽ không thể nào thiếu tô cà ri gà vàng hực, mỡ màng, béo ngậy. Cà ri gà vốn xuất xứ từ Ấn Độ, nhưng khi du nhập sang Việt Nam đã được cải biên để phù hợp hơn với khẩu vị người Việt. Miếng thịt gà được tẩm ướp kỹ càng, thấm đượm mùi nước cốt dừa béo ngậy, chấm với muối ớt nặn thêm chút chanh để cân bằng vị béo. Cà ri gà có thể ăn kèm với bánh mì, bún đều ngon.
CÀ-RI DÊCách nấu cà ri dê không bị hôi, thịt mềm đậm đà vị cay ăn cùng cơm hoặc bánh mì là nhờ bí quyết tẩm ướp các loại gia vị. Cũng có thể xem thịt dê là một loại thực phầm tốt cho sức khỏe của con người và đặc biệt là đối với các bệnh về sinh lý. Thịt dê dùng phổ biến ở một số nước Nepal, Pakistan, Ấn Độ và Việt Nam cũng có món đặc sản là dê núi Ninh Bình. Người ta khi dùng thịt dê không quen sẽ chê thịt dê có mùi tanh hôi khó ăn nhưng đối với những ai đã dùng quen rồi sẽ thấy món thịt này khá là ngon, có thể mang chế biến thành nhiều những món khác nhau như lẩu dê, dê hầm ngũ vị, dê nướng,…và trong đó có món cà ri dê đơn giản mà thơm ngon nhất.
Nhận đào tạo: “Học nghề Online Lớp Chuyên đề theo yêu cầu”
***Lưu ý: không hoàn trả học phí
Đảm bảo học viên ra trường, tay nghề cao.
Phòng học thoáng mát, tiện nghi, trang thiết bị hiện đại.
Giáo viên, chuyên gia, nhiệt tình giàu kinh nghiệm.
Chương trình học mới phù hợp với thị trường.
Có thể đăng ký mở quán, mở tiệm kinh doanh.
Dạy nghề ROSA luôn không ngừng đổi mới & tạo ra chương trình đào tạo phù hợp nhất với thị trường, với đội ngũ giáo viên, chuyên gia nhiều năm kinh nghiệm & tâm huyết với nghề sẽ giúp học viên thực sự tự tin & tìm được nghề nghiệp vững chắc cho tương lai…
Ngoài việc duy trì các lớp đào tạo dạy nghề thường xuyên, Dạy nghề Rosa chủ trương mở các lớp chuyên đề để phục vụ nhu cầu Ẩm thực & thẩm mỹ của từng nhóm khách hàng riêng biệt như: Bộ đội xuất ngũ, người nghèo, Lao động nông thôn, Người già, Phụ nữ, Trẻ em…
Tập thể công ty dạy nghề Rosa luôn ra sức làm việc và học tập nâng cao chất lượng dịch vụ; cải tiến giáo trình, phương pháp giảng dạy nhằm phục vụ ngày càng tốt hơn nhu cầu của khách hàng, học viên.
Dạy nghề Rosa luôn là người bạn đồng hành với mọi người trong việc đào tạo nghề, định hướng việc làm, nâng cao tay nghề. Nâng niu hạnh phúc từng gia đình thông qua các kỹ năng nghề.
Cạnh đó Dạy nghề Rosa còn tích cực tham gia các hoạt động xã hội. Hàng năm, công ty đào tạo một số lượng lớn học viên thuộc diện đối tượng chính sách như Bộ đội xuất ngũ, lao động là người khuyết tật, trẻ mồ côi, lao động nông thôn.
<
Lớp Học Chuyên Đề Nấu Bò Né
Học phương pháp và bí quyết chế biến bò né, bò lúc lắc, bò bít tết kiểu Việt, bạn có thể đáp ứng nhu cầu ngày càng lớn của thực khách nếu đang kinh doanh mở nhà hàng, quán ăn, nâng cao thêm kỹ năng nghề Bếp hoặc đơn giản là làm phong phú thêm thực đơn bữa cơm cho gia đình.
Sức hấp dẫn của bộ 3 món ăn Bò né – Bò lúc lắc – Bò bít tếtBò né, bò lúc lắc, bò bít tết là những món ăn có nguồn gốc từ phương Tây. Nhưng khi được du nhập vào Việt Nam, các món ăn này đã dần được biến tấu với những nguyên liệu và gia vị cho phù hợp với khẩu vị người Việt.
Sức hấp dẫn khó cưỡng của món bò bít tết được biến tấuMón bò lúc lắc kết hợp với khoai tây chiên giòn hấp dẫn thực khách phù hợp với khẩu vị của người Việt
Ở nước ta, nếu trước kia, bò né, bò lúc lắc, bò bít tết chủ yếu được phục vụ tại các Nhà hàng, Khách sạn sang trọng, mang phong cách Âu thì ngày nay, bộ 3 món ăn này đã phổ biến và có mặt hầu hết ở các quán ăn bình dân. Với hương vị thơm ngon tạo ra bởi sự kết hợp hoàn hảo giữa thịt bò chín mềm, hòa quyện cùng nước xốt đậm đà, bò né, bò lúc lắc, bò bít tết đã chiếm được cảm tình của số đông thực khách người Việt.
Bên cạnh đó, cách thưởng thức độc đáo khi kết hợp món bò bít tết với rượu vang đỏ…, bò né với bánh mỳ và bò lúc lắc với cơm, khoai tây chiên cùng giá cả khá dễ chịu cũng là hai yếu tố tạo nên sức hấp dẫn đặc biệt của bộ 3 món ăn này.
Hương vị thơm ngon, giá cả phù hợp, nhiều thực khách yêu thích nên bò né, bò lúc lắc, bò bít tết được nhiều người lựa chọn để kinh doanh mở quán ăn. Tuy nhiên, không phải ai cũng có thể chế biến ra được hương vị hấp dẫn đặc trưng của bộ 3 món ăn này nếu không nắm giữ bí quyết riêng. Vì vậy, đăng ký khóa học chuyên đề Bò né – Bò lúc lắc – Bò bít tết kiểu Việt của Hướng Nghiệp Á Âu ( HNAAu), bạn sẽ có được phương pháp chế biến những món ăn thu hút được nhiều thực khách nhất.
Học viên sẽ được cung cấp các kiến thức, kỹ năng một cách chi tiết để Học viên được giảng dạy bởi đội ngũ giảng viên là những Bếp Trưởng,Chuyên gia ẩm thực. có thể chế biến ra món ăn trọn vẹn hương vị.
Học bí quyết chế biến bò né, bò lúc lắc, bò bít tết kiểu Việt cùng các Bếp trưởngĐến với khóa học chuyên đề Bò né – Bò lúc lắc – Bò bít tết kiểu Việt tại HNAAu, Học viên sẽ được chia sẻ những phương pháp và bí quyết để chế biến ra món bò né, bò lúc lắc, bò bít tết kiểu Việt thơm ngon, phù hợp với khẩu vị người Việt nhưng vẫn giữ được đặc trưng riêng của món ăn.
Tại khóa học này, Học viên sẽ được cung cấp một cách chi tiết tất cả kiến thức và kỹ năng như:
– Lựa chọn, sơ chế, bảo quản nguyên vật liệu chế biến thịt bò sao cho tươi ngon, đảm bảo an toàn vệ sinh thực phẩm. – Bí quyết tẩm ướp thịt bò cho món bò né, bò lúc lắc, bò bít tết kiểu Việt đậm đà, hài hòa, chuẩn vị. Đây cũng là bước quan trọng trong chế biến món ăn và là nền tảng để Học viên có thể cho ra đời những biến tấu khác nhau từ những nguyên tắc tẩm ướp, định lượng nguyên liệu, gia vị, hương liệu đặc biệt này. – Cách chế biến các loại nước xốt cho món bò bít tết, bò lúc lắc kiểu Việt.– Phương pháp chiên khoai tây giữ được màu sắc tự nhiên và thơm giòn.– Kỹ năng kiểm soát nguồn nguyên vật liệu, tiết kiệm chi phí.
Đặc biệt, đăng ký khóa học, bạn sẽ được giảng dạy bởi đội ngũ Giảng viên là các Bếp trưởng, Chuyên gia ẩm thực hàng đầu tại Việt Nam, hiện đang làm việc tại các hệ thống Nhà hàng – Khách sạn cao cấp nổi tiếng. Với tâm huyết, sự nhiệt tình và lòng yêu nghề, các thầy cô luôn nỗ lực chia sẻ những kinh nghiệm đã được đúc kết trong nhiều năm làm việc đến cho Học viên. Mặt khác, bạn còn có 90% thời lượng thực hành tại phòng bếp được thiết kế hiện đại, tiện nghi theo tiêu chuẩn bếp một chiều tại các NHKS cao cấp hiện nay.
Hơn nữa, với phương pháp dạy và học 2 chiều, những câu hỏi, thắc mắc của bạn sẽ được giải đáp cẩn thận, tỉ mỉ cho đến khi bạn thực sự hiểu và hoàn toàn tự tin thực hiện các món bò né, bò lúc lắc hay bò bít tết. Chỉ 1 đến 2 buổi học, Học viên không chỉ có được các kỹ năng, bí quyết chế biến, mà còn được tư vấn về cách tính toán khẩu phần, nguyên liệu cho món ăn, cách định giá thành phù hợp, bày trí món ăn hấp dẫn, thu hút khách hàng để mang về doanh thu đều đặn.
Khoá Học Nấu Ăn Theo Chuyên Đề
Hotline: 0979 499 131 ( Thầy Vũ ) – Tel: (024) 3200 5261
Website:Lưu ý: Nhà Trường Tuyển Sinh Tất Cả Các Hệ Đào Tạo Chuyên Ngành Nấu Ăn Thời gian tuyển sinh liên tục trong năm. https://truongcaodangnauan.edu.vn/
Thông tin khóa học nấu ăn theo chuyên đềKiến thức trong khóa học nấu ăn theo chuyên đề được xây dựng từ cơ bản đến nâng cao, được phân bổ chương trình trong khoảng thời gian 3-6 tháng với chương trình có tính thực tiễn và chuyên môn cao.
Tại mỗi chuyên đề, học viên sẽ được hướng dẫn bởi nhiều giảng viên trong suốt khóa học theo từng module chương trình. Các giảng viên là những đầu bếp giàu kinh nghiệm có chuyên môn vững và có quá trình công tác từ 5 năm trở lên tại các môi trường chuyên nghiệp. Học viên sẽ được chia sẻ kiến thức từ nhiều thầy, cô giúp bạn tích lũy được nhiều kinh nghiệm quý giá trong suốt quá trình học.
Các khóa học nấu ăn theo chuyên đề dành cho tất cả học viên có nhu cầu, tuy nhiên phù hợp nhất với:
– Các bạn đang định hướng kinh doanh ẩm thực, đã xác định rõ mô hình kinh doanh của mình là gì (ví dụ mô hình ăn sáng, quán nhậu hay hải sản…).
– Chủ quán hiện đang kinh doanh nhà hàng, cần tích lũy thêm kiến thức cần thiết để cải thiện chất lượng và đa dạng món ăn, setup nhà hàng khoa học, tối ưu chi phí…
– Đầu bếp nghiệp dư, học viên từ các khóa đào tạo cơ bản, người đã có thời gian phụ bếp từ 1-2 năm, muốn tham gia khóa học chuyên đề để nâng cao chuyên môn, quy chuẩn tay nghề để tìm việc làm đầu bếp chuyên nghiệp, tăng thu nhập.
Tổ chức lớp học nấu ăn theo chuyên đề– Sĩ số 8-12 người/lớp.
– Linh hoạt lựa chọn ngày học và ca học: Thứ 2,4,6 hoặc thứ 3,5,7; Ca sáng: 8h-11h, ca chiều: 14h-17h, ca tối: 18h-21h.
– Nguyên liệu và trang phục được nhà trường chuẩn bị, học viên sẽ không phải đóng thêm phí.
– Yêu cầu học viên cung cấp đầy đủ thông tin về yêu cầu và thời gian học để sắp xếp lịch học hiệu quả.
Đăng khóa học nấu ăn theo chuyên đề MỌI THÔNG TIN THÍ SINH LIÊN HỆ PHÒNG TUYỂN SINHWebsite:Lưu ý: Nhà Trường Tuyển Sinh Tất Cả Các Hệ Đào Tạo Chuyên Ngành Nấu Ăn Thời gian tuyển sinh liên tục trong năm. https://truongcaodangnauan.edu.vn/
Hotline: 0979 499 131 ( Thầy Vũ ) – Tel: (024) 3200 5261
Cập nhật thông tin chi tiết về Chuyên Đề Tuần 5 – Open Hartmann’s Procedure – Trần Bá Lộc – Y2013B – Tổ 14 – Niên Học 2014 trên website Raffles-hanoi.edu.vn. Hy vọng nội dung bài viết sẽ đáp ứng được nhu cầu của bạn, chúng tôi sẽ thường xuyên cập nhật mới nội dung để bạn nhận được thông tin nhanh chóng và chính xác nhất. Chúc bạn một ngày tốt lành!